一、醫師應嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》及《電子病歷基本規范》的要求，必須親自查看患者并在規定時限內書寫電子病歷，書寫時應力求語句通順、標點正確，內容應客觀、真實、準確、及時、完整。嚴禁拷貝粘貼、偽造病史。
二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷名稱、手術操作名稱應當按照國際疾病分類ICD-10和手術操作分類ICD-9-CM-3的名稱填寫。
三、醫師應當使用本人工號登錄電子病歷系統書寫電子病歷、開具醫囑，嚴禁使用他人工號登錄。
四、實習與試用期醫務人員及未取得執業醫師資格的進修生、研究生、規培生書寫的醫療文書，必須經本院帶教老師或指導醫師審閱、修改、簽名。
五、醫師應為每位住院患者建立電子病歷，內容包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄、病例討論記錄（包括疑難病例、死亡病例、術前討論）、術前小結、階段小結、轉科記錄、出院或死亡記錄、病案首頁等。
六、新患者書寫入院記錄，再次入院患者應書寫再次入院記錄。
七、患者入院不到24小時出院或死亡的應當書寫24小時內入出院記錄或24小時內入院死亡記錄。
八、住院醫師書寫的病歷，主治醫師應當審查修改并簽名。
九、實施各種臨床診療技術操作后、開具或變更用藥時均須有相應的病程記錄，內容包括病情分析及選擇的理由，上級醫師的分析、評估與討論意見，應用效果（如病情轉歸、不良反應、意外情況等）。
十、重要檢查檢驗項目，應記錄選擇的目的、結果及意義，異常結果的分析與處理意見。
十一、手術計劃審批書必須由本院醫師書寫，由科主任審批；手術記錄由主刀醫師書寫，特殊情況下可由一助書寫，但必須有主刀醫師審閱、簽名。
十二、出院記錄應當在患者出院后24小時內完成，死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成。由住院醫師書寫，責任醫師審查簽字。
病歷管理制度
一、在我院門（急）診就診必須建立門（急）診病歷，門（急）診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時，主管醫師應在門（急）診病歷上寫清住院期間及出院時情況和出院后注意事項，交患者保存。
二、在我院就診患者的各種檢驗報告單、醫學影像檢查結果，按規定粘貼在門（急）診病歷及住院病歷中。
三、在我院就診建立的門（急）診病歷僅限于患者本人，不得轉借他人使用，并妥善保管，嚴禁涂改、偽造、搶奪、竊取病歷。
四、患者住院，由本院醫師按照《病歷書寫基本規范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則按醫院規定給予嚴肅處理。
五、在患者出院48小時內，科主任審查病歷并簽名，病案室專職人員到臨床科室收取病歷，完善病歷交接手續，回病案室審查合格后按序整理后計算機輸入，按號排列，上架存檔。
六、公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規定的相關證件，在醫務部辦理審批手續后，到病案室調閱及復印病歷。
七、本院醫師因科研、教學需要查閱病歷，經醫務部審批后，在病案室查閱，查閱后立即歸還，不得帶出病案室。
八、按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可提供申請人復印或復制的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋重慶市黔江中心醫院復印有效印章，否則無效。
><??n<???? style='text-indent:32px;mso-char-indent-count:2.0'>調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥品、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。四、輸血科
（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。
（二）初次輸血（血型未知）者，需床旁血型復核，再次核對患者信息及復查血型。
（三）發血時，要與取血人共同做好“三查八對”。三查：血制品有效期、質量及輸血裝置是否完好；八對：患者姓名、住院號、病室床號、血型、血袋號、血制品種類和劑量、交叉配血試驗結果。
五、檢驗科
（一）采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗項目。
（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。
（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。
（四）檢驗后，查對項目、結果。
（五）發報告時，查對科別、病房。
六、病理科
（一）收集標本時，查對送檢單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。
（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。
（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、既往病理診斷。
（四）發報告時，查對送檢單位。
七、放射科
（一）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
（二）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
（三）發報告時，查對科別、床號。
八、康復醫學科
（一）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
（二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。
（三）高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。
（四）針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。
九、供應室
（一）準備器械包時，要查對物品名稱、數量、質量及清潔度。
（二）收器械包時要查對名稱、數量、質量、有無破損及清潔處理情況。
（三）發器械包時，要查對名稱、數量、滅菌指示帶及有效期，切忌發出濕包或過期包。
（四）滅菌時查溫度、壓力、時間，滅菌后查滅菌效果指示帶及有無濕包情況，達到要求后方可進入存放間。
十、特殊科室（心電圖、腦電圖、超聲等）
（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。
（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
（三）發報告時查對科別、病房。
其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。
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